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存亡之外,都是小事|杨 乐 第40位轻舟讲者
2019-05-29 22:05:13


咱们医护人员,关于患者生命的尊重,历来都没有改动过。——杨 乐



杨 乐:存亡之外,都是小事

(全文约7200字)


各位朋友咱们好,我来自武汉同济医院,我叫杨乐。

我的作业科室是急诊科和ICU,也便是咱们常说的重症医学科。

实际上,小人咱们在临床科室里边,全部专业的医师都会遇到生和死的挑选,或许是各种抢救的场景。

可是关于咱们急诊科和ICU来说,相对来说,遇到的这种危险更高,因而或许这方面的感悟,也会恰当得多一点。


今日我想和咱们沟通一下,我作业这么多年以来,关于生和死的一点点感悟。

我是1997年进大学,2008年博士结业之后留校作业。在学习和作业挨近20年的时刻里,咱们遇到了许多的存亡抢救。

提到生和死,咱们首要要讲一下生命的概念。


恩格斯

在19世纪的下半叶,恩格斯就将生命界说为:生命是一种蛋白体的存在方法。这种存在方法的特点是:它有必要和外界、自然界进行继续不断地推陈出新,而这种推陈出新一旦被中止,生命也就中止。

讲到生命,必定会讲到生命体征。

从临床医学来说,生命体征有五大点。

榜首点便是脉息,再其次便是呼吸、血压、氧饱和度以及体温。

一般来说,正常的脉息,也便是心跳,它的正常数值是在60次到100次左右。

年青人的(脉息次数)或许幼儿(的脉息次数)会高一些,年岁大的人(的脉息次数)一般来说会低一些。

呼吸的频率,一般来说和脉息(次数)的份额是1:4。

换句话说,呼吸(频率)大约在正常成人来说,是15到24次、或许25次左右。

血压的正常数值,一般来说,收缩压是在90以上,舒张压正常值是60以上。假如收缩压高于140,或许说舒张压高于90以上,咱们称之为高血压。假如血压在90-60以下,就称之为低血压。

体温,咱们知道,正常体温是37度左右。依据体温的不同数值,分为低热、中热、高热以及超高热。

最终一个(生命)体征便是氧饱和度,它实际上是一个(和)呼吸相关的目标。

在这五项目标里边,最最简略被老百姓,或许说是一般患者,所疏忽的,往往是血压和体温这两点。

由于关于脉息和呼吸频率这两点,患者一般来说他的片面感觉很激烈。

比方说,我正常心跳100次以下,假如在一种(或)各种心脏疾病,或许说是其他的原因,导致这种心率快的时分,他或许十分不舒服,他必定会想,我心跳这么快必定要去看医师,是吧。

一同,呼吸频率,这种片面感觉是很激烈的。

假如呼吸很快,比方说有气胸或许肺部感染,这种不愉快的体会,是让患者难以忍受的,患者会自动就医。

实际上,关于许多患者医治之后的作用欠好的成果,往往取决于,患者对初发的一些临床体现,或许是(对)体征的无视。

尤其是在血压和体温这两点(体征上)。

我方才说了,血压假如超越140和90以上,咱们称之为高血压。那么理论上说,血压只需在140-90以上,都有或许发作各式各样的心脑血管危险。

咱们在临床上,常常看到有的患者到咱们急诊科来说,医师,我今日咳嗽。我说你咳了多久?20天。我说,好,没问题,必定要拍片子,要扫除肺炎或许支气管炎。

可是假如50岁以上的患者或许40岁以上的患者,我会惯例给他丈量一次血压。


一个60岁的老爷子到咱们科室来,来看咳嗽。一量血压,180、190。

我说您这个血压是有大的问题,我说您咳嗽,这个咳嗽只需不发作特殊状况,咳个三五天不会死人的,不会涉及到生命危险。可是血压在180、190,假如你不处理,随时或许发作心脑血管的并发症。

脑出血,到时分悔之晚矣,没有后悔药可以吃的。

许多患者,在遇到这种状况的时分,往往不相信医师说的话。

他会觉得,你说我有高血压,你说我血压190,我现在没有任何症状啊?既不心慌又不头晕,没有任何不舒服,没有心血管体系的任何症状。

实际上,这是咱们一种防备医学宣扬的不到位。

为什么?由于最危险的这种高血压患者,便是现在没有任何临床症状的患者。

由于在这个时分,他的脑安排、心脏安排、肾脏安排,都处在一种还可以承当的调理规模之内。一旦这种调理规模,突破了人体的限定值,患者就会发作许多不行反转的并发症。比方说脑出血,比方说主(动)脉夹层等等。

这些恶性的成果,是患者彻底不能承受的。这是高血压,等会儿咱们还要讲低血压。

低血压,比方90-60以下,咱们称之为低血压,简略来说便是休克的一种体现。

还有一个便是体温。

体温也是被许多人、尤其是一些总觉得自己年青(的)这种患者,忽视的。他总觉得发烧,烧到38度、39度,烧个三四天不要紧,便是一个病毒性伤风。(他以为)网上说的很清楚,这种病毒性伤风不需求打针、不需求用药,病毒性是自限性疾病,自己可以好。

可是实际上,发热是一个很杂乱的问题,既是临床体现,也是一种确诊。

大部分的发热,是感染性的发热,还有许多发热是引起免疫性的疾病,或许乃至是肿瘤构成的疾病,都可以引起发热、发烧。

这种发热,脚踏实地地说,尤其是关于高热,是必定要注重的。


咱们在临床上,假如看到一个患者高烧烧了三天以上,我都会主张他住院。

患者有时分不了解,他会跟我说,我这个便是病毒伤风,你还让我住院?你这个医师是怎样当的。

我就跟他说,我说我也伤风过、发烧过,我历来不会让存亡之外,都是小事|杨 乐 第40位轻舟讲者自己发烧39度烧三天,这种状况必定是有其他问题。

实际上,发烧,烧得时刻长了之后,它是各式各样的病毒或许细菌,产生了各式各样的炎性介质,开释对安排的一种进犯。

等会咱们还有几个病例,可以对发热有必定的知道。

曾经有一个女患者,她是由于扁桃体不舒服、扁桃体化脓,找咱们看。做了静脉查看今后,血象的确很高,白细胞有挨近两万,很高的血象,扁桃体也的确化脓了。

我其时都现已给她开了处方,都现已开了抗生素的处方。患者都现已差不多要脱离我的诊室了。

后来我不知道怎样,或许是作业时刻长了今后的潜认识。

我就问了一句,我说,“你还有什么不舒服?”她说,“我现在觉得比较胸闷。”

这个时分我就很疑惑了,我读大学的时分我扁桃体也化脓过,我历来没有感到过胸闷。这个时分我就说,“那你等一下,我把你的血压再量一下。”

一量血压,血压挨近180。

这个时分我就现已警觉了。

我说你这人这么年青,30岁不到的女患者,怎样会血压到180呢?

再把她的血惯例成果,细心一看,她有贫血,但贫血也不是很厉害,9克多。一般女同志,由于各式各样原因,有必定贫血是可以承受的。

这种血压欠好解说,这么高的血压必定是有问题,必定要留院住院调查。

后来把她的整个生化功用一查,肾功用一查,肌酐有700多。

换句话说,这个患者,是一个尿毒症引起的高血压,一同可巧兼并了扁桃体化脓的症状。

其时我个人心里,我是很后怕的。

假如说,我没有细心问她一句,有没有什么随同症状,一般的一个伤风发烧的患者,20多岁的,谁会想到去跟她量血压?


咱们在做临床医师的危险是十分大的。

要躲避这些危险,有必要要依靠一些客观查看成果。

这些查看成果,假如说患者拒绝执行的话,带来的危险,往往不在医师这一边,而在患者这一边。

方才咱们说发烧和高血压,它和血压必定是有必定联系的。实际上,发烧,这种发热的时刻长了之后,最危险的是简略引起低血压。

原因咱们都知道。假如发热兼并低血压,简略地说就叫感染性休克。

感染性休克,在曾经被称为败血症,现在更先进一点,称为脓毒症。老百姓一般都会承受的名词,仍是叫感染休克。

这种感染性休克,在我眼里看来,它是逝世率最高、并且发展十分敏捷的疾病。

为什么呢?由于这种发烧,它可以开释许多炎性介质。

这些炎性介质,一旦开释之后,会进犯血管,会进犯你的肾脏,会进犯你的脑安排,导致各个脏器的功用都呈现问题。

尤其是进犯血管。血管一旦被进犯之后,血管平滑肌受了这种炎性介质进犯,很简略呈现血管平滑肌继续性地舒张,血压就垮了,就没血压了。

咱们知道,大脑、心脏、肾脏,它(们)的血供都是要靠血压来坚持的,一旦呈现这种低血压休克,各个脏器会敏捷呈现功用衰竭。

这便是咱们常说的,为什么感染性休克,高热之后假如呈现发烧,烧到血压都垮了,这种状况下是有必要要住院,并且是要主张住ICU病房。

咱们刚刚说的一种成见叫,“发烧是不需求处理的”, 这个是十分错的,这个是可以害死许多患者性命的。

咱们对发烧,必定必定要注重注重再注重。

假如抛开细菌感染不说,单纯的一个病毒感染,尽管理论上说是自限性疾病,过一段时刻是可以好的。

可是,这种所谓的自限性疾病,仍然有或许会发作其他的并发症。

病毒性伤风假如处理不及时,会诱发心肌炎,乃至爆发性心肌炎,或许是脑膜炎,或许说是其他的感染。这种状况是有必要要入院进行活跃地医治。



人体很杂乱,从头到脚,有许多脏器、安排、血管,等等。



咱们每个老百姓、每一个个别都遇到治病难、治病贵、就医困难,好的医院里边一床难求的这种状况。

归根结底的原因是什么呢?仍是人体太杂乱了。

打个比方说,我的电脑硬盘假如坏了的话,我搞一个GHOST光盘重装一下,五分钟之内就可以搞好。假如治病,可以抵达这种迅猛的程度,就不或许有这么多逝世,或许说是难以解决的临床的疑难杂症。

2013年,我其时带我小孩出国做博后,我小孩跟我一同,在国外待了一年。

其时我小孩由于吹风,吹风之后凉了,拉肚子,拉肚子之后就吐逆,继续地吐逆。继续吐逆之后就呈现一个问题,便是你给他喝一口水,他要吐三口水出来。

换句话说,这个液体、体内的液体在不断地丢掉,并且这种口服补液现已没有作用了,你喝一口进去他吐三口出来。

很快小孩就呈现了脱水的表象,精力很萎靡,小便量削减,Dehydration(脱水)这种体现。

所以没办法,只需把他送到当地的存亡之外,都是小事|杨 乐 第40位轻舟讲者一个奥巴林医学中心的教育医院的急诊科。

送到急诊科之后,有一个叫copay,叫一起付出,实际上也便是咱们常说的挂号费,是150到200美金。这个挂号费是不走医保的,不能走稳妥,是现金交。

咱们在急诊科等了挨近3个小时,才有医师过来给你看,做根本的体征查看。

我跟他沟通,我说请你帮咱们赶快看一下,我这个小孩有Dehydration的体现,期望可以得到注重。

挨近三个半小时左右,打上了一瓶生理盐水,查血惯例,肝肾功用。这根本查看做掉,整个在急诊科的就医进程,前前后后,大约是五个小时左右。

五个小时之后,小孩的症状得到缓解,咱们就回家了。

回家之后没几天,账单了就寄过来了,账单是2667美元,并且我花了三个半小时时刻才打了一瓶生理盐水。

这种状况,实际上在咱们国内,是不行幻想的。(国内)顶多半个小时,一瓶生理盐水或许就给你用了。

稳妥出了很大一部分,自己还出了600多美元,加上挂号费180美元左右,整个的(医治)费用大约是850美元左右。

这个费用,不说在国内是很高,在国外也是很高的。

咱们要知道,在美国惯例的一般城市里边,一家三口,一般来说,每个月吃饭这些日子费,在400美元左右就现已过得很好了。我指的是吃饭、日常的零食,400美元就可以很好。

单纯打一瓶生理盐水,抽血做一些最根本的查看,五个小时之内,800美金的费用,这是很高的了。

脚踏实地地说,在我国治病,实际上是比国外要便利许多,这是脚踏实地的说法。



心肺复苏,咱们这儿比较简略的给咱们过一下。

这实际上应该是一种全民的、国民的医疗基础教育。

心肺复苏的训练,最需求学的便是一个:胸外按压。


正确的按压姿态,便是肩关节、肘关节,还有手掌的连线,是和地上要笔直的,这点很重要。

还有一点便是频率,按压太慢是没有作用的,至少要坚持100次/每分钟,并且不间断。一同按压的深度,按压的深度要挨近5个厘米左右,至少5个厘米。

还有一点,最最重要的,按压尽或许不能中止。

一旦心脏停掉之后,各个脏器的血供就没有了,这个时分,患者他全部安排的血供,有必要靠咱们用手动按压,这样才可以坚持根本的血供。存亡之外,都是小事|杨 乐 第40位轻舟讲者

假如说半途停掉的话,最开端最危险的,便是脑安排的血供没有了。而神经体系,这种神经元的坏死是不存亡之外,都是小事|杨 乐 第40位轻舟讲者行逆的,大约也就三到五分钟左右。

关于咱们一般老百姓,在这种心肺复苏的抢救进程中,最最重要的是四个字:就地抢救。

所谓就地抢救,便是说,一旦患者的心脏停掉了,就地按压,千万不要把这个患者搬动,然后到处跑,或许说把他送到医院去。这都是很不安全的。应该是一边就地抢救,一边等候120救护车。


有一句话叫做“生如夏花之绚烂,死如秋叶之静美”,这句话出自于印度诗人泰戈尔的《飞鸟集》。

人在活着的时分,应该像夏天的花儿相同,那么绚烂、豪放,要做活跃有利的作业,不要浑浑噩噩。

秋叶是什么呢?它就表达的是一种苍凉或许说是树木这种爱情。人一旦面对逝世时分,或许说是生命向大自然回归的时分,就应该不要太哀痛,不要轰轰烈烈,应该如秋叶一般让它静静地回去。

也便是说,全部都应该安静而自然地进行。

但实际上,这仅仅咱们一种抱负的状况。

人世间每个人,实际上都是汪洋大海的一叶扁舟,都受到各式各样风波的冲击。



在惊涛骇浪的时分,每个人是可以操控他的行为,或是命运的。可是一旦遇到突发事件,往往这个时分,每个人的个别是无法操控自己的。

这种时分,是需求咱们在医疗上的干涉。

我个人以为,我从医,从学习到作业,有20年左右的时刻,实际上,咱们在临床作业中,有许多没有抢救过来的逝世患者。

这是一个很悲痛的论题。

我记得很清楚,我自己经手的榜首个逝世的患者,是我曾经在咱们医院消化科轮转的时分(发作的)。

这个患者是一个男性患者,50岁左右,是一个肝硬化、肝癌、呕血、消化道出血的患者。

或许咱们很难幻想,消化道出血,可以抵达一个什么程度。

这个患者,我记得很清楚,就短短10分钟时刻,这个时刻很短的。10分钟时刻之内,他呕血的出血量,抵达挨近2000毫升。2000毫升是个什么概念?整整差不多一脸盆。

尽管后来,通过咱们活跃的手术医治、内镜医治、止血医治,可是这个患者,仍是没有抢救回来。

或许咱们没有这种感受,由于没有亲身经历到。实际上,见到这种呕血的患者,场景是十分令人震慑的,出血量十分之大。

跟着临床经历的丰厚,咱们在处理各种急危重症的时分,往往可以做到更淡定、更安静。

往往,这种淡定和安静,简略给患者和家族一种,这个医师现已是一种麻痹的状况这种感觉,实际上这是不对的。

咱们医护人员,关于患者生命的尊重,历来都没有改动过。


我方才说的这榜首个患者,后来我抢救完,下班之后回家,在家里,的确是有种茶不思饭不香的程度。感觉自己很抑郁,实际上是一种很抑郁。

尽管知道,这种病况是难以反转的,可是的确从内心里是很难过的。尽管作业时刻长了,这种安静,往往给患者一种麻痹的感觉。

恰恰在抢救患者时分,医务人员是需求放下这种爱情成分。你只需把爱情成分放下之后,才干尽全力去抢救每个患者。

也期望每一位患者,尤其是家族,不要干涉医师,不要对医师的抢救办法,有过多干涉。



这是我个人作业其间的收到的一部分锦旗。

杨乐收到的部分锦旗


每一份锦旗,实际上都是患者患者和家族,对咱们作业的一种巨大必定。我个人以为,我做的作业十分有含义。究竟咱们我国人有句俗语,救人一命胜造七级浮屠,这是毫无疑问的。

当然这种成功绝不仅仅是我个人的成功。由于任何作业,尤其是医疗上,都是一个团队的经历,或许说是每一个科室、很多科室,在一同会诊、协作,才干把一个危重患者抢救过来。

这个患者,我下面给这张图标了一句话,叫做“日子在世,危险无处不在”。

这个患者很年青,40岁左右。他来咱们医院就诊是由于什么呢,是由于一个很简略的症状,嗓子疼。

便是一个嗓子疼,一同又发烧,烧得也不是特别高,大约便是39度不到,一同腿上有一点点瘀斑,不多。

一般人或许以为,这个瘀斑说不定是大腿把哪个当地撞了,一般很正常对吧。

可是这个患者到咱们急诊科的时分,咱们急诊科的医师十分优异,其时就给他丈量血压,发现这儿边,有很大的问题——血压只需80左右,收缩压只需80左右。

咱们医师很快就知道到,这个患者绝不仅仅是一个上呼吸道感染,它是一个感染性休克。

马上把这个患者送到ICU病房,并且实践证明了咱们急诊科医师他的挑选是十分正确的。

这个患者他的确诊叫坏死性筋膜炎,这个坏死性筋膜炎的逝世率是十分高的,假如没有活跃的医治逝世率必定是在90%以上。

咱们活跃医治度过之后,他才有时机转到一般病房。

我想给咱们说的是:日子无小事、疾病无小事。

任何作业都有危险,一个一般的扁桃体化脓,一般来说,或许许多人都想,扁桃体化脓你给他吃点药、打点针就好了,或许99.5%的患者,都是这样可以瞬间的恢复。

可是说不定,就有那么0.5%或许0.1%的患者,他的感染可以随时成为败血症,随时诱发感染性休克,随时这存亡之外,都是小事|杨 乐 第40位轻舟讲者种感染可以从表皮到其他脏器安排去。

所以说,要注重这些,不论是发烧仍是这些感染的状况。

一同他的成功救治,还依靠于咱们临床医师对生命体征这四个字的刚强知道。

由于假如在急诊科这个患者不量血压,咱们很有或许就误诊了,以为你便是一个一般的扁桃体化脓,打几天针,通过必定的抗感染医治,说不定就好了。

可是咱们一旦量了血压之后,发现这个患者的血压很低,就认识到了他是个感染性休克,马上做家族的压服作业。让家族知道到,这种状况是一种很危重的状况,才把他送到ICU病房。

这种时分,家族也是十分棒的。

家族可以在非专业的状况下,可以认同医师对他的论述,听医师的话,把患者送到ICU病房,也是他成功获救的一个很重要的原因。

家族的坚持,往往是患者获救的最大期望。

这个病例,咱们觉得,除了医师和相关科室的协作之外,很重要的一点,便是患者家族可以了解医务人员,可以信赖医务人员。这样才可以构成一种合力,才可以把疾病这个恶魔给霸占掉。


不论是从医的经历,仍是给咱们的这种日子上的一些小提示。

首要榜首条,便是关于这种惯例的临床症状,咱们要注重。

不要用所谓的日子知识,来应战一些专业的医学知识。这种应战,往往会带来一些不可思议的,很巨大的危险,这是榜首。

第二,在现已就医的状况之下,假如在下级医院医治作用欠好的状况下,主张仍是及时地转到上级医院。

由于上级医院,的确是脚踏实地地说,不论从设备,仍是临床经历方面,都有它的优势。这也是咱们国家医疗的一种最根本的体系,便是分级治疗准则,必定是有它存在的含义。

关于我个人来说,咱们进行ICU或许急诊科这个专业,抵达必定年数之后,对咱们的人生观、世界观,实际上是发作了很大的改动。

仍是那句话:存亡之外,都是小事,活着便是走运。


当咱们每个人,每天遇到不高兴的时分,尽量都要高兴、都要浅笑,不要有过多的压抑心情,让咱们的日子充满了阴霾。

只需明日存在,今日永久都仅仅起跑线。今日的你,永久是今后日子里最年青的你。

请记住一句话,越尽力、越走运,美好就在咱们身边。


谢谢。

(2018.11.24 武汉)